中央クリニックでは、皆様にスムーズな最善の治療を受けて頂く為、「完全予約制」をとっております。
追って各院の担当者よりメールまたはお電話にてご連絡させていただきます。
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※全国どちらの院をご希望ですか?
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(上記と同じ場合は不要)
当方からの連絡方法はどうなさいますか?
電話e-mail
連絡希望時間帯
※性別
男 女
予約希望日時
(インターネットでのご予約は、本日より3日後以降の希望日と限らせていただきます。3日以内でのご希望日の場合は、お電話にて承ります)
※第一希望
月日
第二希望
月日
第三希望
月日
カウンセリング・手術の希望
カウンセリングのみのご希望
カウンセリングにより、手術までご希望
出来れば手術までご希望
治療内容
包茎
長茎
増大
亀頭部のブツブツ
パイプカット
シリコンボール
早漏
勃起不全
性病
その他(できるだけ詳しくお書き下さい)
※キャンペーン希望の方は、"キャンペーン希望"と記入して下さい。無記入の場合は、無効とさせて頂きます。
お支払方法はどういたしますか?
(お取り扱いできるクレジットカード
Diners,AMEX,VISA,
Master,JCB,DC)
現金
クレジットカード
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